Fim das limitações de Fisioterapia pelo Plano de Saúde – Entenda

Quando falamos da limitação de sessões de fisioterapia pelos Planos de Saúde, primeiramente devemos observar a Lei 9.656/98 e as regulamentações da ANS (Agência Nacional de Saúde) para verificar quanto às coberturas, o que os planos devem garantir aos seus beneficiários.

Sobre a contração dos Planos:

Primeiramente, deve-se analisar o Contrato firmado entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde. Neste documento observar-se-á qual foi o serviço contratado, se o plano é de cobertura nacional, estadual, regional ou municipal. Também a forma de contratação do plano (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, ou odontológico). Ao observar estes critérios, também é necessário analisar a data de contratação do plano e se há alguma carência que ainda deve ser cumprida.

Segundo estes critérios, verifica-se o que o médico assistente daquele paciente prescreveu. Muitas vezes, a depender do tratamento e da doença do paciente, poderá prescrever sessões de fisioterapia diárias, ou até mesmo mais de uma vez durante o dia, como em casos que envolvem fisioterapia respiratória de pacientes de alta complexidade, por exemplo.

Negativas de tratamentos:

Ainda assim, existem também outros tratamentos que fazem necessário o acompanhamento e sessões com a equipe multidisciplinar de saúde: os psicólogos, fonoaudiólogos, terapias ocupacionais, dentre outras.

Todavia, normalmente os pacientes devem encaminhar às operadoras de plano de saúde às solicitações das sessões, aguardando a liberação para a realização. Porém, muitas vezes destas operadoras apresentam negativas de cobertura. Devendo o advogado analisar a razão da negativa.

Mudanças na lei:

Há alguns anos persistem muitas discussões judiciais sobre a quantidade de sessões que o paciente poderá realizar. Havendo até mesmo contratos de plano de saúde com cláusulas limitativas e restritivas a estas sessões.

Isto persiste até os dias atuais, prevalecendo o entendimento de que a prescrição de quantidade de sessões é determinada pelo médico assistente do paciente e tem por fundamento as condições de saúde e reais necessidades deste paciente para a realização. Não podendo ser restringido pelo plano de saúde, visto que sua cobertura segue o plano referência do art. 10 da Lei 9.656/98. Sendo ainda estas cláusulas limitativas passíveis de nulidade, seguindo o Código de Defesa do Consumidor.

Desse modo, para a satisfação dos beneficiários de planos de saúde. A ANS decidiu pela possibilidade de não limitação do número de sessões de fisioterapia, dentre outras. Devendo o plano cobrir ao que for solicitado pelo médico, quando o paciente tiver cobertura ambulatorial. Visto que a cobertura é válida para tratamento de qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde.

Por fim, esta determinação entrou em vigor dia 01/08/2022. Além de facilitar a utilização dos beneficiários de plano para estes atendimentos, também é argumento de grande força para eventuais ações judiciais que se façam necessárias perante a negativa de cobertura das operadoras.

Desse modo, fique atento e busque sempre seus direitos!

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